(Mod. 3)
    					                  All'Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di MONASTIER DI TREVISO

OGGETTO: 	Accettazione della nomina di fiduciario.
(Art. 4, comma 2, della legge 22 dicembre 2017, n. 219). 

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________________ il ______________________ residente a __________________________________ Via __________________________________ n. ____ cittadino/a ___________________ codice fiscale ___________________________ telefono _____________   e-mail ______________________________________ pec ________________________________________ 
A C C E T T A
la nomina di fiduciario per il Sig./ra __________________________________________________________ nato/a in _________________________________________________________ il _____________________
residente a ______________________________ in via____________________________________ n. ____,
per le finalità connesse all’applicazione della legge 22 dicembre 2017, n.219 “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”.
Dichiara:
- 	di essere a conoscenza che l’incarico del fiduciario può essere revocato dal disponente in qualsiasi momento, con le stesse modalità previste per la nomina e senza obbligo di motivazione; 
- 	di essere informato che ai sensi dell’art.13 D.Lgs. 196/2003 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 

Data ________________________
                                                      _______________________________________
                                                                                     Firma del fiduciario (per esteso e leggibile)

La firma NON deve essere autenticata. La presente va firmata in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione, ovvero trasmessa – debitamente firmata – con allegata fotocopia, non autenticata, di un documento di identità  (D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) 
In caso di presentazione diretta in ufficio

	COMUNE DI MONASTIER DI TREVISO	
	Provincia di Treviso

Ai sensi dell’art.38, comma 3, del DPR 445/2000, la firma dell’accettante la nomina a fiduciario, come sopra generalizzato, è stata apposta in mia presenza previo accertamento della sua identità mediante: _______________________________________________________________________________________.

Data _________________                                             
                                                                                                  ______________________________________
							                               Il dipendente incaricato

INFORMATIVA RESA AI SENSI DEL REGOLAMENTO UE 679/2016 
IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI

I dati conferiti con la presente dichiarazione saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento amministrativo relativo alla Legge 22-12-2017, n. 219 “Norme in materia di consenso uniformato e di disposizioni anticipate di trattamento” e saranno improntati ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti. 
Si comunica che tutti i dati identificativi: cognome e nome, residenza, nascita, identificativo online, dati di contatto (mail, domicilio, numero telefonico, altro) comunicati al Comune di MONASTIER DI TREVISO saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto delle prescrizioni previste dal Regolamento UE 679/2016.
Il trattamento sarà effettuato sia con strumenti manuali e/o informatici.
Il trattamento non comporterà l’attivazione di un processo decisionale automatizzato.
I dati personali vengono conservati a tempo illimitato nel rispetto della vigente normativa.
L’interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22 del Regolamento UE 679/2016.
L’informativa completa redatta ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 679/2016 è reperibile presso l’ufficio servizi demografici e consultabile sul sito web dell’ente all'indirizzo:
www.monastierditreviso.gov.it
Il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di MONASTIER DI TREVISO.
Contatto telefonico: 0422.798525 e-mail: demografici@comune.monastier.tv.it

Il Data Protection Officer/Responsabile della Protezione dei dati individuato dall'ente è il seguente soggetto:
DPO	P.IVA	Via/Piazza	CAP	Comune	
Società Informatica Territoriale s.r.l.	01034290252	via Masi Simonetti n. 20	32100	Belluno	

	COMUNE DI MONASTIER DI TREVISO	
	Provincia di Treviso
Via Pralongo 3
31050 Monastier di Treviso (TV)	
	Tel. 0422/798525  -  Fax 0422/791045
e-mail: demografici@comune.monastier.tv.it
posta certificata: segreteria.comune.monastier.tv@pecveneto.it	
Ufficio dello Stato Civile	
Responsabile del servizio:           LORENZONETTO ANTONIO
Responsabile del procedimento:  LORENZONETTO ANTONIO

RICEVUTA DI AVVENUTA PRESENTAZIONE 
DI ACCETTAZIONE DI NOMINA A FIDUCIARIO

Si attesta che l’accettazione della nomina a fiduciario del/la sig./ra ______________________________ relativa alle DAT presentate dal sig. _______________________________ in data __________________ è stata registrata in data odierna e sarà conservata presso l’ufficio dello stato civile di questo Comune.

Data __________________                                             
                                                                                                                  L’ufficiale dello Stato Civile
                                                                                                          ___________________________________