MARCA DA BOLLO DA ? 16,00

AL COMUNE DI ________________________________________________________________________ 

RICHIESTA DI CONCESSIONE PER L’OCCUPAZIONE
TEMPORANEA DI SPAZI ED AREE PUBBLICHE

Il sottoscritto(1) q _________________________________________________________________________
nella sua qualità di ________________________________________________________________________
del(2)q___________________________________________________________________________________
residente/con sede in ______________________________________________________________________
via ____________________________________________________________________ n. ______________ 
C.F. ___________________________________________ telefono n. _______________________________
tipo di documento_________________________________________________________________________ 
rilasciato da __________________________________________________ il _________________________
C H I E D E
La concessione per l’occupazione temporanea di: 
[_] suolo pubblico
[_] soprassuolo pubblico
[_] sottosuolo pubblico 
in via/piazza ___________________________________________________________ n. ________
per l’uso e con le modalità qui di seguito indicati(3): __________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Entità dell’occupazione:
suolo		ml ________ x ml _________ = mq __________(4)q 
soprassuolo	ml ________ x ml _________ = mq __________(5) 
sottosuolo	ml ________ x ml _________ = mq __________(6) 

Il sottoscritto
chiede altresì che la concessione abbia durata dal ___________________ al ______________________, con il seguente orario giornaliero: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
dichiara di essere in possesso(7)qdi __________________________ n.________ rilasciata il ____________
si impegna a rispettare le prescrizioni indicate nel provvedimento e nei regolamenti comunali che comunque interessano la particolare tipologia di occupazione. 

____________________________
in fede 
A L L E G A T I
Elenco degli allegati: 
[_] segno/planimetria dell’area da occupare;
[_] progetto dei manufatti che si intendono realizzare;
Ulteriori annotazioni concernenti l’occupazione da realizzare: _____________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

(1) 	Indicare se il nome della persona fisica o la ragione sociale della società o associazione e in quest’ultimo caso il nome del soggetto che la rappresenta e la sua qualifica. 
(2) 	Ragione sociale della società, indicazione del condominio e così via. 
(3) 	Descrizione dell’occupazione. Nei casi di occupazione con manufatti confrontare il prospetto contenuto nell’allegato n. 1. 
(4) 	Se l’occupazione è in metri lineari, indicare solo lo sviluppo lineare della stessa. 
(5) 	Se l’occupazione è in metri lineari, indicare solo lo sviluppo lineare della stessa. 
(6) 	Se l’occupazione è in metri lineari, indicare solo lo sviluppo lineare della stessa. 
(7) 	Indicare se si tratta di licenza di vendita o per pubblico esercizio oppure altro. 

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