Riservato all’Ufficio: Pratica n. ........ del ......................... / Modulo n. ...... di ......

All’Ufficiale d’Anagrafe
del Comune di Monastier di Treviso

dichiarazione di residenza

□	Dichiarazione di residenza con provenienza da altro comune. Indicare il comune di provenienza: .......................................................................................	
□	Dichiarazione di residenza con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di provenienza: .......................................................................................	
□	Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all’AIRE (Anagrafe degli italiani residenti all’estero) con provenienza dall’estero.
Indicare lo Stato estero di provenienza ........................................................ ed il comune di iscrizione AIRE ......................................................	
□	Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell’ambito dello stesso comune	
□	Iscrizione per altro motivo
   (specificare il motivo .......................................................................................)	

IL SOTTOSCRITTO

1) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Posizione nella professione se occupato: **	
Imprenditore                           Dirigente                Lavoratore            Operaio 
Libero professionista □ 1          Impiegato □  2        in proprio   □ 3    e assimilati  □ 4                             
Coadiuvante  □ 5	
Condizione non professionale: **
Casilinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3                                                                     Pensionato / Ritirato dal lavoro   □  4   Altra condizione non professionale   □ 5	
Titolo di studio: **	
Nessun titolo/Lic. Elementare   □ 1   Lic. Media   □ 2   Diploma   □ 3    Laurea triennale □ 4 Laurea  □ 5  Dottorato □ 6	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio*** 	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***	
Autoveicoli***			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			
Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di denuncia all’autorità competente.
DICHIARA
□ Di aver trasferito la dimora abituale al seguente indirizzo:
Comune*	Provincia*	
Via/Piazza *	Numero civico*	
Scala	Piano	Interno	

□ Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche i familiari di seguito specificati:

2) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: **	
Imprenditore                           Dirigente                Lavoratore            Operaio 
Libero professionista □ 1          Impiegato □  2        in proprio   □ 3    e assimilati  □ 4                             
Coadiuvante  □ 5	
Condizione non professionale: **
Casilinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3                                                                     Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4   Altra condizione non professionale □ 5	
Titolo di studio: **	
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1   Lic. Media □ 2   Diploma □ 3    Laurea triennale □ 4 Laurea  □ 5  Dottorato □ 6	
Patente***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio*** 	Provincia di ***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***	
Autoveicoli***			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

3) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: **	
Imprenditore                           Dirigente                Lavoratore            Operaio 
Libero professionista □ 1          Impiegato □  2        in proprio   □ 3    e assimilati  □ 4                             
Coadiuvante  □ 5	
Condizione non professionale: **
Casilinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3                                                                     Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4   Altra condizione non professionale □ 5	
Titolo di studio: **	
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1   Lic. Media □ 2   Diploma □ 3    Laurea triennale □ 4 Laurea  □ 5  Dottorato □ 6	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***	
Autoveicoli***			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

□ Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente specificare le generalità di un componente della famiglia):

Cognome * 	Nome *            	
Luogo *	Data di nascita *	

•	Non sussistono rapporti di coniugio, parentela, affinità, adozione, tutela o vincoli affettivi con i componenti della famiglia già residente. 	•	Sussiste il seguente vincolo rispetto al suindicato componente della famiglia già residente: ...........................................

Si allegano i seguenti documenti contrassegnati con crocetta:
1. 	Copia di un documento di identità valido per l'espatrio in corso di validità rilasciato dalle competenti autorità del Paese di cui si possiede la cittadinanza; (1)
2. 	Copia degli atti originali, tradotti e legalizzati, comprovanti lo stato civile e la composizione della famiglia(5)
Cittadino lavoratore subordinato o autonomo
3. 	Documentazione comprovante la qualità di lavoratore subordinato o autonomo o libero professionista (ad es.:
a.  copia del contratto di lavoro subordinato, b.  ultima busta paga, c.  dichiarazione del datore di lavoro, d.  ricevuta di versamento dei contributi INPS, e.  iscrizione all’Albo professionale, f.  iscrizione alla Camera di commercio ecc.) (1), g.  .............................................................................
Cittadino titolare di risorse economiche sufficienti al soggiorno (non lavoratore)
4. 	Autodichiarazione del possesso di risorse economiche sufficienti per non diventare un onere a carico dell’assistenza sociale dello Stato. La somma di riferimento corrisponde all’importo dell'assegno sociale che, per il 2012 è di euro 5.577,00 lordi annui. Ai fini dell'iscrizione anagrafica è valutata anche la situazione complessiva personale dell'interessato; (1)
5. 	Copia di un’assicurazione sanitaria che copra i rischi sanitari sul territorio nazionale, valida per almeno un anno, oppure copia di uno dei seguenti formulari rilasciati dallo Stato di provenienza: E106, E120, E121 (o E 33), E109 (o E 37); (1)
Cittadino studente (non lavoratore)
6.   	Documentazione attestante l’iscrizione presso un istituto scolastico o di formazione professionale;(1)
7.   	Autodichiarazione del possesso di risorse economiche sufficienti per non diventare un onere a carico dell’assistenza sociale dello Stato. La somma di riferimento corrisponde all’importo dell'assegno sociale che, per il 2012 è di euro 5.577,00 lordi annui. Ai fini dell'iscrizione anagrafica è valutata anche la situazione complessiva personale dell'interessato; (1)
8.   	Copia di una assicurazione sanitaria che copra i rischi sanitari sul territorio nazionale e valida per almeno un anno, o almeno pari al corso di studi o di formazione professionale, se inferiore all’anno o formulario comunitario.(1)

Familiare UE di cittadino di cui ai punti precedenti
9.   	copia degli atti originali, in regola con le norme sulla traduzione e la legalizzazione, di soggiorno (ad es. certificato di matrimonio per il coniuge, certificato di nascita con paternità e maternità per l’ascendente o il discendente); (2) 
	L’iscrizione anagrafica del familiare presuppone che il cittadino dell’Unione sia un lavoratore ovvero disponga per se stesso e per i propri familiari di risorse economiche sufficienti al soggiorno secondo i criteri di cui all'art. 29, co.3, lett. b), del D.Lgs. 25 luglio 1998, n. 286, rivalutati annualmente.
10.   	Per tutti gli ascendenti e per i discendenti ultra21enni, dichiarazione di vivenza a carico resa dal cittadino dell’Unione in possesso di autonomi requisiti di soggiorno (lavoro, disponibilità di risorse economiche e copertura dei rischi sanitari ecc.); (1)
Cittadino di Stato non appartenente all’Unione, familiare di cittadino dell’Unione Europea
11.   	Copia del passaporto; (1)
12.   	Carta di soggiorno di familiare di cittadino dell’Unione, oppure ricevuta della richiesta di rilascio di carta di soggiorno.(1)
13.   	................................................................................................................................

Documenti allegati: 1.  2.  3.  a.   b.   c.   d.   e.   f.    g.   4.   5.   6.   7.   8.  9.  10.  11.  12.  13. 

(1) Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.
(5) Tale documentazione non è obbligatoria ai fini dell’iscrizione anagrafica, ma necessaria per la registrazione nell’anagrafe del rapporto di parentela e per il rilascio della certificazione.

□	Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto, consapevole che, ai sensi dell’art. 5 del D.L. 28.03.2014, n. 47 (convertito nella legge 23.05.2014, n. 80), in caso di dichiarazione mendace l’iscrizione anagrafica sarà nulla, per espressa previsione di legge, con decorrenza dalla data della dichiarazione stessa:

Sezione	Foglio	Particella o mappale	Subalterno	

1 Di essere proprietario dell’abitazione suddetta;
2 Di essere intestatario del contratto di locazione regolarmente registrato presso l’Agenzia delle Entrate di ......................................... in data ......................... al n. ........................
3 Di essere intestatario di contratto di locazione relativo a immobile di Edilizia Residenziale Pubblica (allegare copia del contratto o del verbale di consegna dell’immobile)
4 Di essere comodatario con contratto di comodato d’uso gratuito regolarmente registrato presso l’Agenzia delle Entrate di ......................................... in data ......................... al n. ........................
5 Di essere usufruttuario, in forza del seguente titolo costitutivo: ......................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
6 Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto: ....................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Si allegano i seguenti documenti: 
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

 Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:

Comune	Provincia	
Via/Piazza 	Numero civico	
Telefono 	Cellulare	
Fax	e-mail/Pec	

Data: ...........................	Firma del richiedente
	.......................................
Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia:
Cognome e nome: ....................................................... – firma .....................................
Cognome e nome: ....................................................... – firma .....................................

Il richiedente deve compilare il modulo per sé e per le persone sulle quali esercita la potestà o la tutela.

_______________________________
* 	Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.
** 	Dati d’interesse statistico.
***	Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri (art. 116, comma 11, del C.d.S.).