MARCA DA BOLLO DA ? 16,00

AL COMUNE DI ________________________________________________________________________ 

RICHIESTA DI CONCESSIONE PER L’OCCUPAZIONE
PERMANENTE DI SPAZI ED AREE PUBBLICHE

Il sottoscritto(1) q __________________________________________________________________________
nella sua qualità di ________________________________________________________________________
del(2) q __________________________________________________________________________________
residente/con sede in ______________________________________________________________________
via ____________________________________________________________________ n. ______________
C. F. __________________________________________ telefono n. _______________________________
tipo di documento_________________________________________________________________________
rilasciato da __________________________________________________ il _________________________ 

C H I E D E

la concessione per l’occupazione permanente di: 
[_] suolo pubblico 
[_] soprassuolo pubblico
[_] sottosuolo pubblico 
in via/piazza __________________________________________________________ n. ________ 
per l’uso e con le modalità qui di seguito indicati(3): __________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 

Entità dell’occupazione: 
suolo 		ml __________ x ml __________ = mq __________(4)q 
soprassuolo 	ml __________ x ml __________ = mq __________(5) 
sottosuolo	ml __________ x ml __________ = mq __________(6) 

Il sottoscritto 
chiede altresì che la concessione abbia decorrenza dal _________________________________________ e scadenza in data ___________________________________, per complessivi anni ________________ 
dichiara di essere in possesso(7)qdi ___________________________ n. _____ rilasciata il ____________
si impegna a rispettare le prescrizioni indicate nel provvedimento di concessione e nei regolamenti comunali che interessano la particolare tipologia di occupazione. 

___________________________________
in fede 

A L L E G A T I
Elenco degli allegati:
[_] disegno/planimetria dell’area da occupare;
[_] progetto dei manufatti che si intendono realizzare;
Ulteriori annotazioni concernenti l’occupazione da realizzare: _____________________________________
_______________________________________________________________________________________

(1) 	Indicare se il nome della persona fisica o la ragione sociale della società o associazione e in quest’ultimo caso il nome del soggetto che la rappresenta e la sua qualifica. 
(2) 	Ragione sociale della società, indicazione del condominio e così via. 
(3) 	Descrizione particolareggiata dell’occupazione. Nei casi di occupazione con manufatti confrontare il prospetto contenuto nell’alle  gato n. 1. 
(4) 	Se l’occupazione è in metri lineari, indicare solo lo sviluppo lineare della stessa. 
(5) 	Se l’occupazione è in metri lineari, indicare solo lo sviluppo lineare della stessa. 
(6) 	Se l’occupazione è in metri lineari, indicare solo lo sviluppo lineare della stessa. 
(7) 	Indicare se si tratta di licenza di vendita o per pubblico esercizio oppure altro.

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