(Mod. 7)

All'Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di MONASTIER DI TREVISO

OGGETTO: 	Modifica del fiduciario.
                     	(Art. 4, comma 3, della legge 22 dicembre 2017, n. 219). 
  
Il/La sottoscritto/a  _______________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________________ il ______________________ residente a __________________________________ Via _______________________________ n. ____ cittadino/a ___________________ codice fiscale ___________________________ telefono _____________   e-mail ______________________________________ pec ________________________________________  
in riferimento alla consegna effettuata in data _________________ n. _____ delle proprie Disposizioni Anticipate di Trattamento - DAT
C H I E D E
la modifica  del fiduciario Sig./ra ____________________________________________________________
con la seguente persona Sig./ra ______________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________ il _______________________________
residente a ______________________________ in via ____________________________________ n. ___.
Dichiaro di essere informato che ai sensi dell’art.13 D.Lgs. 196/2003 che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 
Si allega la fotocopia di un documento d’identità personale in corso di validità.

Data ________________________
                                                              ______________________________________
							              Firma del disponente (per esteso e leggibile)

	COMUNE DI MONASTIER DI TREVISO	
	Provincia di Treviso

Ai sensi dell’art.38, comma 3, del DPR 445/2000, la firma dell’istante, come sopra generalizzato/a, è stata apposta in mia presenza previo accertamento della sua identità mediante: _______________________________________________________________________________________.

Data _________________                                             
                                                                                                  ______________________________________
							                               Il dipendente incaricato

INFORMATIVA RESA AI SENSI DEL REGOLAMENTO UE 679/2016 
IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
I dati conferiti con la presente dichiarazione saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento amministrativo relativo alla Legge 22-12-2017, n. 219 “Norme in materia di consenso uniformato e di disposizioni anticipate di trattamento” e saranno improntati ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti. 
Si comunica che tutti i dati identificativi: cognome e nome, residenza, nascita, identificativo online, dati di contatto (mail, domicilio, numero telefonico, altro) comunicati al Comune di MONASTIER DI TREVISO saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto delle prescrizioni previste dal Regolamento UE 679/2016.
Il trattamento sarà effettuato sia con strumenti manuali e/o informatici.
Il trattamento non comporterà l’attivazione di un processo decisionale automatizzato.
I dati personali vengono conservati a tempo illimitato nel rispetto della vigente normativa.
L’interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22 del Regolamento UE 679/2016.
L’informativa completa redatta ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 679/2016 è reperibile presso l’ufficio servizi demografici e consultabile sul sito web dell’ente all'indirizzo:
www.monastierditreviso.gov.it
Il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di MONASTIER DI TREVISO.
Contatto telefonico: 0422.798525 e-mail: demografici@comune.monastier.tv.it

Il Data Protection Officer/Responsabile della Protezione dei dati individuato dall'ente è il seguente soggetto:
DPO	P.IVA	Via/Piazza	CAP	Comune	
Società Informatica Territoriale s.r.l.	01034290252	via Masi Simonetti n. 20	32100	Belluno	

	COMUNE DI MONASTIER DI TREVISO	
	Provincia di Treviso
Via Pralongo 3
31050 Monastier di Treviso (TV)	
	Tel. 0422/798525  -  Fax 0422/791045
e-mail: demografici@comune.monastier.tv.it
posta certificata: segreteria.comune.monastier.tv@pecveneto.it	
Ufficio dello Stato Civile	
Responsabile del servizio:           LORENZONETTO ANTONIO
Responsabile del procedimento:  LORENZONETTO ANTONIO

RICEVUTA DI AVVENUTA PRESENTAZIONE DI MODIFICA DEL FIDUCIARIO
Si attesta che la modifica dell’incarico di fiduciario/a in epigrafe relativa alla DAT registrata in data ______________ al n. ______ dell’elenco cronologico delle DAT del Comune di ___________________________ è stata registrata. 
•	Per la mdifica relativa a DAT registrate presso il Comune di Monastier di Treviso:
Tale circostanza viene annotata nel succitato registro. 
•	Per la modifica relativa a DAT registrate presso il precedente Comune di residenza:
La modifica dell’incarico di fiduciario/a viene registrata in data ______________ al n. _____       
Di tale circostanza, viene informato l’Ufficiale dello Stato civile del Comune di: ____________________________

Data __________________                                                                                                                                           
                                                                                                    L’ufficiale dello Stato Civile
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