(Mod. 9)	                  

All'Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di MONASTIER DI TREVISO

OGGETTO: 	Rinuncia incarico di fiduciario.
                     	(Art. 4, comma 2, della legge 22 dicembre 2017, n. 219). 

Il/La sottoscritto/a  _______________________________________________________________________ nato/a in _______________________________________________________ il ______________________ residente a _________________________________ Via ___________________________________ n. ____ cittadino/a ______________ codice fiscale ______________________________ telefono _______________   e-mail ______________________________________ pec ________________________________________
R I N U N C I A
all’incarico di fiduciario  per il Sig./ra ________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________ il ______________________________
residente a ______________________________ in via ____________________________________ n. ___.
A norma dell’art. 4, comma 2, Legge 219/2017 codesto ufficio è invitato a comunicare la presente rinuncia al disponente.
Dichiaro di essere informato che ai sensi dell’art.13 D.Lgs. 196/2003 che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 
Si allega la fotocopia di un documento d’identità personale in corso di validità.

Data ________________________
                                                              ______________________________________
							               Firma del fiduciario (per esteso e leggibile)

La firma NON deve essere autenticata. La presente va firmata in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione, ovvero trasmessa – debitamente firmata – con allegata fotocopia, non autenticata, di un documento di identità  (D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
In caso di presentazione diretta in ufficio: ai sensi dell’art.38, comma 3, del DPR 445/2000, la firma del fiduciario è stata apposta in mia presenza previo accertamento della sua identità mediante: _______________________________________________________________________________________.

Data ________________________                                          

                                                                                                  ______________________________________
							                        Il dipendente incaricato

INFORMATIVA RESA AI SENSI DEL REGOLAMENTO UE 679/2016 
IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
I dati conferiti con la presente dichiarazione saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento amministrativo relativo alla Legge 22-12-2017, n. 219 “Norme in materia di consenso uniformato e di disposizioni anticipate di trattamento” e saranno improntati ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti. 
Si comunica che tutti i dati identificativi: cognome e nome, residenza, nascita, identificativo online, dati di contatto (mail, domicilio, numero telefonico, altro) comunicati al Comune di MONASTIER DI TREVISO saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto delle prescrizioni previste dal Regolamento UE 679/2016.
Il trattamento sarà effettuato sia con strumenti manuali e/o informatici.
Il trattamento non comporterà l’attivazione di un processo decisionale automatizzato.
I dati personali vengono conservati a tempo illimitato nel rispetto della vigente normativa.
L’interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22 del Regolamento UE 679/2016.
L’informativa completa redatta ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 679/2016 è reperibile presso l’ufficio servizi demografici e consultabile sul sito web dell’ente all'indirizzo:
www.monastierditreviso.gov.it
Il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di MONASTIER DI TREVISO.
Contatto telefonico: 0422.798525 e-mail: demografici@comune.monastier.tv.it

Il Data Protection Officer/Responsabile della Protezione dei dati individuato dall'ente è il seguente soggetto:
DPO	P.IVA	Via/Piazza	CAP	Comune	
Società Informatica Territoriale s.r.l.	01034290252	via Masi Simonetti n. 20	32100	Belluno	

	COMUNE DI MONASTIER DI TREVISO	
	Provincia di Treviso
Via Pralongo 3
31050 Monastier di Treviso (TV)	
	Tel. 0422/798525  -  Fax 0422/791045
e-mail: demografici@comune.monastier.tv.it
posta certificata: segreteria.comune.monastier.tv@pecveneto.it	
Ufficio dello Stato Civile	
Responsabile del servizio:           LORENZONETTO ANTONIO
Responsabile del procedimento:  LORENZONETTO ANTONIO

RICEVUTA DI AVVENUTA PRESENTAZIONE DI RINUNCIA
ALL’INCARICO DI FIDUCIARIO
Si attesta che la rinuncia all’incarico di fiduciario/a in epigrafe relativa alla DAT registrata in data ______________ al n. ______ dell’elenco cronologico delle DAT del Comune di ___________________________ è stata registrata. 
•	Per la rinuncia relativa a DAT registrate presso il Comune di Monastier di Treviso:
Tale circostanza viene annotata nel succitato registro. 
•	Per la rinuncia relativa a DAT registrate presso il precedente Comune di residenza:
La revoca dell’incarico al/alla fiduciario/a viene registrata in data ______________ al n. _____       
Di tale circostanza, viene informato l’Ufficiale dello Stato civile del Comune di: ____________________________

Data __________________                                                                                                                                           
                                                                                                    L’ufficiale dello Stato Civile
             ____________________________