(Mod. 1) 
    					                  All'Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di MONASTIER DI TREVISO

OGGETTO: 	Istanza di consegna delle Disposizioni Anticipate di Trattamento - DAT.
(Art. 4, comma 6, della legge 22 dicembre 2017, n. 219). 

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________________ il ______________________ residente a __________________________________ Via __________________________________ n. ____ cittadino/a ___________________ codice fiscale ___________________________ telefono _____________   e-mail ______________________________________ pec ________________________________________
quale “disponente” 
C H I E D E
di consegnare le proprie Disposizioni Anticipate di Trattamento–DAT e a tal fine
D I C H I A R A
ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni anche penali conseguenti alle dichiarazioni false e mendaci:
-  di essere persona maggiorenne e capace di intendere e volere;
-  di essere residente nel Comune di MONASTIER DI TREVISO
_	che il fiduciario è il/la Sig./ra ___________________________________________________________
       che ha provveduto a sottoscrivere le DAT che vengono consegnate;
_ di aver consegnato a detto fiduciario una copia delle DAT;
_	di essere a conoscenza che l’incarico di fiduciario potrà essere revocato in qualsiasi momento, con le stesse modalità previste per la nomina e senza obbligo di motivazione;
_ di non aver indicato alcun fiduciario e di essere informato che in caso di necessità il giudice tutelare provvederà alla nomina di un amministratore di sostegno, ai sensi del capo I del titolo XII del libro I del codice civile;
- ai sensi del D.P.R. 445/2000, di presentare le D.A.T. dopo avere acquisito adeguate informazioni mediche sulle conseguenze delle mie scelte; (Parere del Consiglio di Stato N. 01991 del 18.07.2018)
- 	di essere informato che ai sensi dell’art.13 D.Lgs. 196/2003 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 
Allega: 
-	le proprie disposizioni anticipate di trattamento – DAT;
-	fotocopia del proprio documento di riconoscimento in corso di validità;
_  “Nomina fiduciario” (Mod. 2) ed “accettazione incarico di fiduciario” (Mod. 3) (1);
Data ________________________
                                                              _______________________________________
                                                                                                Firma del disponente (per esteso e leggibile)

(1)  Se la nomina del fiduciario non è stata formalizzata nell’atto contenente le DAT.
	COMUNE DI MONASTIER DI TREVISO	
	Provincia di Treviso

Ai sensi dell’art.38, comma 3, del DPR 445/2000, la firma dell’istante, come sopra generalizzato, è stata apposta in mia presenza previo accertamento della sua identità mediante: _______________________________________________________________________________________.

Data _________________                                             
                                                                                                  ______________________________________
							                               Il dipendente incaricato

INFORMATIVA RESA AI SENSI DEL REGOLAMENTO UE 679/2016 
IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
I dati conferiti con la presente dichiarazione saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento amministrativo relativo alla Legge 22-12-2017, n. 219 “Norme in materia di consenso uniformato e di disposizioni anticipate di trattamento” e saranno improntati ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti. 
Si comunica che tutti i dati identificativi: cognome e nome, residenza, nascita, identificativo online, dati di contatto (mail, domicilio, numero telefonico, altro) comunicati al Comune di MONASTIER DI TREVISO saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto delle prescrizioni previste dal Regolamento UE 679/2016.
Il trattamento sarà effettuato sia con strumenti manuali e/o informatici.
Il trattamento non comporterà l’attivazione di un processo decisionale automatizzato.
I dati personali vengono conservati a tempo illimitato nel rispetto della vigente normativa.
L’interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22 del Regolamento UE 679/2016.
L’informativa completa redatta ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 679/2016 è reperibile presso l’ufficio servizi demografici e consultabile sul sito web dell’ente all'indirizzo:
www.monastierditreviso.gov.it
Il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di MONASTIER DI TREVISO.
Contatto telefonico: 0422.798525 e-mail: demografici@comune.monastier.tv.it

Il Data Protection Officer/Responsabile della Protezione dei dati individuato dall'ente è il seguente soggetto:
DPO	P.IVA	Via/Piazza	CAP	Comune	
Società Informatica Territoriale s.r.l.	01034290252	via Masi Simonetti n. 20	32100	Belluno	

	COMUNE DI MONASTIER DI TREVISO	
	Provincia di Treviso
Via Pralongo 3
31050 Monastier di Treviso (TV)	
	Tel. 0422/798525  -  Fax 0422/791045
e-mail: demografici@comune.monastier.tv.it
posta certificata: segreteria.comune.monastier.tv@pecveneto.it	
Ufficio dello Stato Civile	
Responsabile del servizio:           LORENZONETTO ANTONIO
Responsabile del procedimento:  LORENZONETTO ANTONIO

RICEVUTA DI AVVENUTA PRESENTAZIONE
Si attesta che le DAT in epigrafe relative a ___________________________________________________ sono state registrate in data odierna al n. ______ dell’elenco cronologico delle DAT presentate e saranno conservate presso l’ufficio dello stato civile di questo Comune.
Data ________________________                                             
                                                                                                                  L’ufficiale dello Stato Civile
                                                                                                          ___________________________________